Система ОМС

    Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. 
    Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.     
    Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
    В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. 
    В настоящее время в Республике Дагестан функционируют Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и 18 его филиалов, три страховые медицинские организации: ЗАО "Макс-М", ООО ВТБ Медицина, СК "ВСК-Милосердие", 100 районных (городских) пунктов регистрации застрахованных страховых медицинских организаций, более 200 медицинских учреждения со всеми своими структурными подразделениями (поликлиники, стационары, участковые больницы, врачебные амбулатории и т.д.).

Правила ОМС

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены "Правила обязательного медицинского страхования", регулирующие правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

Правила определяют: 
- порядок выбора (замены) страховой медицинской организации застрахованным лицом; 
- единые требования к полису обязательного медицинского страхования; 
- порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования и временного свидетельства застрахованному лицу; 
- порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; 
- порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; 
- порядок направления территориальным фондом сведений об оплате расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в связи с причинением вреда здоровью вследствие тяжелого несчастного случая на производстве; 
- порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования; 
- порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования; 
- методику формирования тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; положение о Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации; 
- порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования застрахованным лицам, за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации; 
- требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации в информационно - коммуникационной сети и опубликованию в средствах массовой информации; 
- порядок предоставления средств территориальным фондом страховой медицинской организации.

  Ознакомиться с детальной информацией о правилах ОМС вы можете в первоисточнике. Скачать Правила ОМС

Порядок выбора (замены) страховой медицинской организации

Порядок выбора (замены) страховой медицинской организации определен разделом 2 Правил ОМС.

    Застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации из числа страховых медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность на территории Республики Дагестан.

    Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.

     К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица.

    Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия.

    Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

    После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной законным представителем.

    Для выбора или замены страховой медицинской организации законный представитель, застрахованное лицо лично или через своего представителя (далее – застрахованное лицо) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.

   На основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация регистрирует застрахованное лицо по обязательному медицинскому страхованию в выбранной страховой медицинской организации.

    Замену страховой медицинской организации застрахованное лицо осуществляет начиная с календарного года, следующего за годом, в котором реализовано право выбора страховой медицинской организации, за исключением случаев смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансовом обеспечении).

    Замену страховой медицинской организации застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в выбранную страховую медицинскую организацию.

    При подаче застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации до 1 ноября текущего года включительно выбранная им страховая медицинская организация осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с даты подачи заявления.

    При подаче застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации после 1 ноября текущего года выбранная им страховая медицинская организация осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с 1 января года, следующего за текущим, за исключением случаев, когда замена произошла вследствие смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении.

    В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.